TS: Operación quirúrgica que no está en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud: ¿hay derecho a la prestación por IT?
El Tribunal Supremo se acaba de pronunciar sobre una operación quirúrgica (en este caso, ocular) que no está en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud: ¿tiene o no derecho el trabajador a percibir la prestación por IT si la baja y su seguimiento se realizan por los servicios públicos de salud? (sentencia del TS de 8 de enero de 2020).
El caso concreto enjuiciado
Una trabajadora de 46 años de edad, presta servicios para la empresa (…) en la categoría de “profesionales con antigüedad desde enero de 1999 en el Área de Hogar del centro de trabajo de dicha
mercantil en uno de los centros comerciales de la compañía.
Fue dada de baja por incapacidad temporal, el 23 de septiembre de 2015, con diagnóstico de cataratas, emitiéndose parte médico de alta por mejoría que permite trabajar, el 11 de noviembre de 2015
La trabajadora se sometió privadamente en fecha 23.09.2015 y 30.09.2015 a una intervención refractiva en ambos ojos, consistente en extracción de cristalino con implante de lente intraocular, también llamada “lesentomía refractiva”, al objeto de eliminar la presbicia y la hipermetropía media con astigmatismo que padecía
La Mutua a la que está asociada la empresa para la gestión de la IT denegó el derecho a percibir el correspondiente subsidio por incapacidad temporal, por resolución de fecha 3.11.2015. La trabajadora recurrió a los tribunales.
La sentencia del Tribunal Supremo
Todas las instancias fallan a favor de la trabajadora y reconocen su derecho a que la Mutua le haga efectivas las prestaciones sanitarias y económicas que procedan, con responsabilidad subsidiaria del Instituto Nacional de la Seguridad Social respecto a las prestaciones económicas para el caso de insolvencia de la Mutua.
En última instancia, el Tribunal Supremo desestima el recurso interpuesto por la mutua y ratifica la sentencia dictada por el TSJ de Madrid.
La mutua aportaba como sentencia contradictoria la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 29 de febrero de 2016, Rec. 19/2016.
Dicha resolución denegó la existencia de situación de incapacidad temporal protegida por el sistema de Seguridad Social, basándose en el hecho de que, que pese a la existencia de parte de baja médica para la convalecencia tras la intervención quirúrgica de corrección de miopía, no hay en sentido estricto asistencia sanitaria a cargo del sistema de Seguridad Social al estar la intervención quirúrgica en cuestión expresamente excluida de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud según el Real Decreto 1030/2006.
Asimismo, la mutua hacía alusión a la sentencia del TS de 21 de febrero de 2012 (Rcud. 769/2011), que determina que, dado que la intervención quirúrgica que da origen a la convalecencia incompatible con la realización del trabajo, está excluida de la cartera de servicios del sistema nacional de salud, la recta interpretación del artículo 169 LGSS impide que se genere el derecho al subsidio.
Frente a los argumentos de la mutua, el TS da la razón a la trabajadora por los siguientes argumentos:
- El dato del que hay que partir es que tanto la hipermetropía como el astigmatismo y la presbicia son, según la Organización Mundial para la Salud, enfermedades caracterizadas por problemas de visión conocidos como errores refractivos.
Hasta fechas recientes la única posibilidad se solucionar tales problemas era el uso de prótesis -gafas-. Sin embargo, en la actualidad tales enfermedades pueden ser tratadas mediante cirugía ocular con la colocación de lentes que corrigen los defectos de visión y permiten prescindir del uso de las gafas.
- El hecho de que este tratamiento quirúrgico no esté incluido en la cartera de servicios comunes del sistema nacional de salud, por una parte, no impide que no estemos en presencia de un verdadero tratamiento médico de enfermedades oculares; y, por otra, que las comunidades autónomas, en el ejercicio de sus competencias propias, no puedan incluir tal tratamiento entre los que incorpora su propia cartera de servicios.
- La cuestión discutida aquí radica en determinar si el hecho de que dicha asistencia sanitaria haya sido prestada en la medicina privada, por no estar comprendida la misma en la cartera de servicios comunes del Servicio Nacional de Salud, le impide ser titular de la prestación discutida.
A tal efecto, deja claro el Supremo, la respuesta debe ser necesariamente negativa pues en este caso se dan los dos requisitos básicos para poder acceder a la prestación:
1. situación incapacitante y 2. tratamiento médico
En este sentido, razona el Tribunal Supremo, la referencia a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social no debe ser entendida en sentido estricto como que la misma ha de ser prestada necesariamente por la propia Seguridad Social de manera directa, lo que -por otra parte- no sería posible dada la actual estructura del servicio nacional de salud y la asunción de la asistencia sanitaria por, parte de los servicios de salud de las comunidades autónomas.
- Lo decisivo no es si, ante una situación de enfermedad, el tratamiento sea o no financiado por los servicios públicos de salud, sino si de tal enfermedad y tratamiento se deriva una situación incapacitante para el trabajo a juicio de los servicios públicos de salud quienes, a través de sus prescripciones facultativas controlarán la concurrencia del requisito incapacitante según lo previsto reglamentariamente.
Si es operación puramente estética, no hay derecho a la prestación
Y en cuanto a la sentencia aportada por la mutua del TS de 21 de febrero de 2012, el Tribunal Supremo deja claro que la situación que aquí se contempla es radicalmente distinta de la que acontecía en dicha sentencia.
En dicho supuesto, al contrario del que aquí examinamos, nos enfrentamos ante una intervención quirúrgica que no derivaba de ningún accidente, laboral o no, de ninguna enfermedad ni de malformación congénita de clase alguna. Se trataba de una intervención de cirugía estética que, por ende, no guardaba ningún tipo de relación con aspecto alguno de la salud de la trabajadora que hubiera hecho aconsejable la misma.
Por ello, razona el Supremo, la Sala entendió que estábamos en presencia de una cirugía puramente estética, excluida del sistema de la sanidad pública y cuyas consecuencias derivan de una decisión personal que nada tenía que ver con la salud.
Por tanto, la Sala entendió que faltaba el requisito objetivo de la necesidad de asistencia sanitaria pues ni hubo complicaciones derivadas de la cirugía, ni patología alguna ligada con la misma; por lo que entendió que tal tipo de intervención estética y su recuperación implicaban unos costes que no debían ser asumidos por el erario público.
Sin embargo, en este caso, la trabajadora padecía una patología ocular configuradora de enfermedad que tiene diferentes tratamientos, alguno de los cuales -singularmente los más avanzados y modernos- no están cubiertos por el sistema nacional de salud.
Ello no impide que voluntariamente el enfermo pueda recurrir a ellos a sus expensas, pero las consecuencias temporales incapacitantes derivadas de tales tratamientos que requieren asistencia sanitaria configuran, sin dificultad, la situación protegida por el artículo 169.1 a) LGSS. Eso sí, deja claro el Supremo, siempre y cuando el control de dicha situación se lleve a cabo por los servicios médicos públicos competentes.
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