TS: no toda intervención quirúrgica no cubierta por la Seguridad Social impide cobrar la prestación de incapacidad temporal (IT)
Incapacidad Temporal. El Tribunal Supremo ha estimado el recurso de una trabajadora y reconocido su derecho a la prestación de IT. La trabajadora se sometió a una intervención quirúrgica en ambos ojos para eliminar la miopía y el astigmatismo que padecía. El seguimiento de la baja se hizo en la Seguridad Social (STS de 19 de septiembre de 2023, con remisión a STS 2/2020).
El TS revoca la sentencia del Juzgado de lo Social núm. 3 de Granada, de fecha 30 de septiembre de 2019, autos núm. 453/2018, que resolvió la demanda sobre reclamación en materia de Seguridad Social interpuesta por la trabajadora.
El caso concreto enjuiciado
La trabajadora se sometió el 04/04/2018 a una intervención en ambos ojos mediante cirugía refractiva por padecer miopía y astigmatismo, que se realizó con la técnica PRK.
El 05/04/2018 se emitió respecto de la demandante parte de baja médica en el que se indicó que tal proceso venía determinado por una enfermedad común y se reseñó como diagnóstico ” miopía”.
La trabajadora recibió el alta de la Inspección Médica el 09/05/2018, por curación o mejoría que le permitiría
realizar su trabajo habitual.
La mutua, por decisión de 26/04/2018, denegó el reconocimiento de prestaciones por considerar que su origen estaba en una prestación no financiable con cargo a la Seguridad Social y Fondos Estatales.
En la misma resolución se indicaba, entre otros extremos, que el parte de baja emitido con fecha 05/04/2018 venía motivado por intervención puramente estética y que el ” Real Decreto 1030/2006 de 15 de Septiembre,que en su Art. 5 – 4 – a – 4º, excluye de la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud, las técnicas, tecnologías, y procedimientos que tengan por finalidad meras mejoras estéticas o cosméticas y Anexo III – 3 -5 párrafo 3 ° que excluye todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos con finalidad estética, que no guarden relación con accidente, enfermedad o malformación congénita.”
La trabajadora presentó el 10/05/2018 reclamación previa a la que acompañó documento manuscrito, sin fecha, en el que constaba un sello con el nombre Dr. Carlos Manuel , con número de colegiado y firma.
La sentencia del TS: derecho a la prestación por IT aunque la intervención quirúrgica no esté cubierta por la SS
Constituye el objeto del presente recurso de casación unificadora determinar si la incapacidad temporal derivada del tratamiento quirúrgico de la miopía, que no está incluido en la cartera de servicios de la seguridad social, puede o no dar lugar a las prestaciones económicas correspondientes de la seguridad social.
La sentencia de instancia, del Juzgado de lo Social n.º 3 de Granada desestimó la demanda de la trabajadora. Recurrió en suplicación y también se desestimó su demanda por considerar
que la operación a la que se sometió la trabajadora era puramente estética.
Recurre la trabajadora ante el Tribunal Supremo que ahora falla a su favor y declara su derecho a percibir prestación de incapacidad temporal.
“Recuerda” el TS que la cuestión que aquí se dilucida ya ha sido resuelta por la Sala en su STS 2/2020, de 8 de enero (Rcud. 3179/2017), a cuya doctrina hay que estar por elementales razones de seguridad jurídica e igualdad en la aplicación de la ley y porque no existen razones para modificarla.
Por un lado, tanto la miopía como el astigmatismo son, según la Organización Mundial para la Salud, enfermedades caracterizadas por problemas de visión. Hasta fechas recientes la única posibilidad se solucionar tales problemas era el uso de prótesis -gafas-.
Sin embargo, en la actualidad tales enfermedades pueden ser tratadas mediante cirugía ocular con la colocación de lentes que corrigen los defectos de visión y permiten prescindir del uso de las gafas.
El hecho de que este tratamiento quirúrgico no esté incluido en la cartera de servicios comunes del sistema nacional de salud, por una parte, no impide que estemos en presencia de un verdadero tratamiento médico de enfermedades oculares; y, por otra, que las comunidades autónomas, en el ejercicio de sus competencias propias, no puedan incluir tal tratamiento entre los que incorpora su propia cartera de servicios.
Si estamos en presencia de una enfermedad, aunque su especifico tratamiento en la modalidad elegida por la trabajadora no esté cubierto, ello no implica que no estemos ante una situación incapacitante para el trabajo que nadie discute.
La cuestión discutida radica, tal como se ha señalado, en determinar si el hecho de que dicha asistencia sanitaria haya sido prestada en la medicina privada, por no estar comprendida la misma en la cartera de servicios comunes del Servicio Nacional de Salud, le impide ser titular de la prestación discutida (prestación de incapacidad temporal).
Pues bien, en el caso concreto enjuiciado se trata de una trabajadora que padecía una patología ocular configuradora de enfermedad que tiene diferentes tratamientos, alguno de los cuales -singularmente los más avanzados y modernos- no están cubiertos por el sistema nacional de salud.
El TS deja claro que eso no impide que voluntariamente el enfermo pueda recurrir a ellos a sus expensas, pero las consecuencias temporales incapacitantes derivadas de tales tratamientos que requieren asistencia sanitaria configuran, sin dificultad, la situación protegida por el artículo 169.1 a) LGSS, siempre y cuando el control de dicha situación se lleve a cabo por los servicios médicos públicos competentes.
