Cláusulas limitativas versus cláusulas limitadoras cubiertas por una póliza de seguro (Tribunal Supremo)
El Tribunal Supremo se ha pronunciado sobre la mejora voluntaria: cláusulas limitativas versus cláusulas limitadoras cubiertas por una póliza de seguro. Exclusión de empleados en situación de IT y mayores de 70 años al momento de suscribir la póliza de seguro colectivo (STS de 25 de junio de 2024).
El caso concreto enjuiciado
La controversia litigiosa radica en determinar si una cláusula de un contrato de seguro colectivo es una cláusula delimitadora del riesgo o una cláusula limitativa de los derechos del asegurado. Se trata de un seguro de vida y de incapacidad permanente que incluye la siguiente cláusula:
están asegurados los empleados del tomador que en el momento de suscribirse la póliza no se encuentren en situación de baja laboral y tengan menos de 70 años.
En el caso concreto enjuiciado concurren las siguientes circunstancias:
a) El art. 46 del Convenio Colectivo provincial de Santa Cruz de Tenerife para el sector de hostelería establecía que las empresas debían suscribir una póliza de seguro colectivo de vida y de incapacidad permanente en los grados de gran invalidez, incapacidad permanente absoluta y total para todo el personal. En dichos supuestos, la aseguradora debía abonar un capital de 15.000 euros. Un pacto salarial de la empresa demandada mejoraba dicha póliza, incrementándola en 6.000 euros adicionales.
b) La trabajadora inició un proceso de incapacidad temporal el 21 de diciembre de 2016.
c) El día 7 de junio de 2017 la empresa concertó un contrato de seguro colectivo con (…)
En las pólizas consta: “Asegurados: Los empleados del Tomador recogidos en el TC-2, que no se encuentren en situación de baja laboral en el momento de la suscripción de la póliza y cuya edad sea inferior a 70 años”.
No están firmadas por el tomador (la citada empresa) ninguna de las pólizas, ni en su condicionado general ni en el particular.
La trabajadora fue declarada afecta de incapacidad permanente con efectos de 21 de junio de 2018. En la fecha de suscripción de la póliza de seguro con Zurich la demandante estaba percibiendo la prestación de incapacidad temporal.
La trabajadora interpuso demanda reclamando la mejora voluntaria (21.000 euros) más los intereses. La sentencia del Juzgado de lo Social estimó la demanda y condenó a la aseguradora, con la responsabilidad subsidiaria de la empresa.
La aseguradora formuló recurso de suplicación. Fue estimado por la sentencia del TSJ de Las Islas Canarias con sede en Santa Cruz de Tenerife de 11 de junio de 2021, recurso 140/2021. Condenó a la empresa a abonar 21.000 euros más intereses y absolvió a la aseguradora.
Recurre la empresa ante el Supremo.
La sentencia del Supremo: cláusulas limitativas de derechos vs. condiciones delimitadoras
Se desestima el recurso de casación para la unificación de doctrina, interpuesto por la empresa. Se ratifica la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Las Islas Canarias con sede en Santa Cruz de Tenerife de 11 de junio de 2021, recurso 140/2021.
En el presente procedimiento, el contrato de seguro colectivo de vida y de incapacidad permanente concretaba quiénes eran las personas aseguradas exigiendo que los empleados de la empresa:
a) Estuvieran de alta médica cuando se suscribió la póliza de seguro.
b) Su edad fuera inferior a 70 años.
Hemos explicado que la Sala Civil del TS sostiene que la edad, el estado de la salud y los riesgos vitales a los que está sometida la actividad a la que se dedica o practica el asegurado, constituyen pilares fundamentales a la hora de contratar seguros de vida e incapacidad permanente tanto para determinar el umbral del riesgo como para el cálculo actuarial de la prima.
En un seguro de vida y de incapacidad permanente, el riesgo es diferente si se asegura a personas jóvenes y sanas que si se asegura a personas ancianas o que están de baja médica en el momento de suscribirse la póliza. Ello influye en el cálculo de la prima que debe abonar el tomador del seguro. En este pleito, el tomador del seguro ha abonado una prima menor por no haber incluido a esas personas.
En este litigio, el contrato de seguro colectivo excluía a las personas de baja médica cuando se suscribió la póliza. Es decir, las personas que padecían una enfermedad que les impedía trabajar cuando se suscribió la póliza, no estaban cubiertas. Tampoco lo estaban las mayores de 70 años.
No son cláusulas limitativas de derechos sino condiciones delimitadoras que definen el objeto del contrato: concretan qué riesgos constituyen su objeto. Este seguro colectivo de vida e incapacidad permanente delimitaba su objeto: los trabajadores de la empresa que, al suscribirse la póliza, no estuvieran de baja médica y no fueran mayores de 70 años.
En consecuencia, su naturaleza de cláusula delimitadora del riesgo asegurado conlleva que la aseguradora podía oponerla al actor, que estaba en situación de incapacidad temporal cuando se suscribió la póliza de seguro colectivo, por lo que deberá condenarse a su abono al empleador.